ДО ………………….... 	

З А Я В Л Е Н И Е 	

Пълно име на лицето, за което се иска издаване на свидетелство за съдимост: 	

.................................................................................................................................................................. 	

..................................................................................................................................................................	

(изписва се на кирилица и на латиница в реда, посочен в документ за самоличност)	

Пълно име на заявителя: ..................................................................................................................	

(в случай че се иска издаване на свидетелство за съдимост за друго лице)	

Други имена и/или псевдоним на лицето (имената на лицето, преди да встъпи в брак (ако е настъпила промяна в тях); предходните имена на лицето при извършена промяна на име по реда на Закона за гражданската регистрация, както и други използвани имена на лицето): 	

.................................................................................................................................................... 	

Адрес за кореспонденция: 	

.................................................................................................................................................... 	

ЕГН/ЛН/ЛНЧ на лицето ......................................................................................................... 
…………………………………………………………………………………………………	

Роден/а на .................................................................................................................................	

(дата, месец и година на раждане)	

в гр./с. .......................................................................................................... 	

(държава, област, община, град/село, в което лицето е родено)	

Гражданство/гражданства: .................................................................................................... 	

Пълни имена на родителите на лицето: 	

1. Имена на бащата: 	

.................................................................................................................................................. 	

2. Имена на майката: 	

.................................................................................................................................................. 	

Моля да ми бъде издадено свидетелство за съдимост, което ми е необходимо за: 	

................................................................................................................................................... 
…………………………………………………………………………………………………	

(пълно посочване на целта, държава, ако е за чужбина, както и точната  длъжност – за
 постъпване на работа) 	

Допълнителни сведения: 	

Съдебна реабилитация	

Амнистия	

	

Приложения: 	

Отбележете едно или няколко от посочените. 	

Документ за самоличност на заявителя в оригинал – за справка. 	

Писмено пълномощно в оригинал, когато се изисква свидетелство за съдимост за жив възходящ, низходящ, съпруг, брат, сестра. 	

Нотариално заверено пълномощно в оригинал, когато се изисква свидетелство за съдимост за друго лице, различно от посочените. 	

Пълномощно по чл. 33 от Гражданския процесуален кодекс в обикновена писмена форма. 	

Доказателства във връзка с постановена реабилитация/амнистия. 	

Документ за платена такса. 	

Документ за платени разходи за пощен­ски услуги в случай на заявено желание за получаване на свидетелството за съдимост по пощата. 	

Други доказателства: 	

.................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 	

Заявявам желанието си издаденото свидетел­ство за съдимост да бъде получено:	

	

На място	

(подпис на заявителя)	

Чрез лицензиран пощенски оператор, като вътрешна препоръчана пощенска пратка, като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, като давам съгласие документите да бъдат пренасяни за служебни цели	

(подпис на заявителя)	

С международна препоръчана пощенска пратка с известие за доставяне на адреса, като давам съгласие документите да бъдат пренасяни за служебни цели	

(подпис на заявителя)	

С международна куриерска услуга на адреса, като давам съгласие документите да бъдат пренасяни за служебни цели	

(подпис на заявителя)	

	

	

!	

В случай че желаете свидетелството да Ви бъде изпратено чрез лицензиран пощенски оператор, попълнете ЧЕТЛИВО необходимата информация за пощенския плик.	

АДРЕС НА ПОЛУЧАТЕЛ/Address of the recipient	

Име/name: 	

ул. №/str. № 	

ОБЛАСТ/district: 	

п.к./Град/postal code/Town: 	

ДЪРЖАВА/state: 	

моб. тел./mobile phone: 	

ЕЛ. ПОЩА/E-MAIL: 	

Дата: ..................... 	

Подпис на заявителя: …………………………	

Получил документите	

Дата: 	

Име и фамилия: 	

Подпис: 	

(печат)